大醫院看病難，看病貴，排長隊，一直是百姓反映強烈的問題。事實上，在大醫院門診患者中有許多是常見病、慢性病，這些疾病的診療往往是社區醫院就可以解決的。

廈門是分級診療的試點城市。通過實踐，廈門形成了獨具特色的“三師共管”分級診療模式，獲得了“中國政府創新獎”，成為全國慢病分級診療的推廣樣本。

三級診療構建家庭醫生服務網 廈門居民有福了

紀菊英是廈門市思明區一名退休職工，一直患有高血壓、糖尿病。自從和蓮前街道社區衛生服務中心家庭醫生團隊簽約以來，長期在社區隨訪，血壓、血糖。但這天她突然覺得頭痛厲害，還有些眩暈，於是就來到蓮前社區找到了自己的家庭醫生王惠君，醫生告訴她，她的血壓偏高，如果再出現頭暈應該去做腦CT檢查。

家庭醫生開完檢查單據后，紀菊英的健康管理師陳琳琳就接手了下面的工作。蓮前社區是廈門大學附屬第一醫院直屬的社區醫院，並沒有CT這樣的大型醫療設備。但在社區開單繳費后，健康管理師能幫忙預約到上級醫院檢查。

因為患者急需排查，健康管理師陳琳琳幫紀菊英啟動了雙向轉診應急通道，她將患者CT申請單、收費單馬上上傳到了社區轉診專用微信群，很快通過導診護士拿到了下午四點半的專家號。紀菊英要去的廈門大學附屬第一醫院是一家三級甲等醫院，也是蓮前社區的定點醫院。在這裡，專門為社區的患者開設了“綠色救治通道”。在第一醫院駐站導診的護士戴美，就是社區派駐醫院負責預約服務的。

做CT，取報告，檢查完畢，導診護士戴美引導著來到了心血管內科。主任醫師郭擁軍也是經常下社區門診的專科醫生，她將根據患者的影像資料，做出進一步的診療意見。

由大醫院專科醫師、基層家庭醫師和健康管理師共同組成的“三師共管”模式，讓紀菊英隻用了半天時間就順利完成了一次就診，特別在專科醫生判斷她頭部並沒有什麼問題后，紀菊英一下子輕鬆了很多。

當天完成轉診的紀菊英，只是健康管理師陳琳琳652個簽約病人之一。在社區居民的詳細檔案裡，陳琳琳會用紅、黃、綠，三種顏色，來分別代表糖尿病、高血壓老人的患病情況。綠色代表控制很好，黃色代表控制一般，紅色代表控制不理想，在蓮前社區走廊展板上，這些顏色標注和每一位家庭醫生的績效考核成績單息息相關。

廈門市思明區蓮前街道社區衛生服務中心健康管理師陳琳琳表示：“張長義的醫生，他最多的一個月可以拿到一萬塊錢。當然了這個數值可能還在不斷增加，因為我們每個月都呈一個遞增狀態。這還只是一部分的獎金，慢病管理的績效獎金。”

因為陳琳琳是剛到社區工作不久的健康管理師，所以她的簽約數量並不高。而陳琳琳認為，考核的標准，簽約數量不是關鍵，最核心的指標，是家庭醫生對患者病情控制效果。

這天傍晚，她又開始上門推廣家庭醫生簽約服務。

蓮前街道有23個居委會，不到四個月的時間，陳琳琳和同事已經走訪了12個，每一個打開大門歡迎她們入戶的居民，都是對她們工作最大的鼓勵。

家庭醫生簽約的費用每人每年120元，其中市財政支出30元，市醫保支出70元，個人隻要負擔20塊錢。價格不高還能享受到社區醫療服務，很多居民都願意嘗試。經過陳琳琳和同事們的共同努力，4個月的時間，在蓮前社區的這張版圖上，已簽約、拒簽或者住戶不在的標示一目了然。而這幅家庭醫生走進千家萬戶的巨型集合照片，更濃縮了一線醫護人員付出的辛勞。

專家定期下社區服務 回家治療享受優質醫療資源

就在陳琳琳推廣家庭簽約的時候，石塘社區的家庭醫生胡春霞帶著健康管理師要去探望一位剛從大醫院轉診下來的病人。

61歲的陳碧輝今年在一次社區體檢時，檢查出已經到了腎衰竭五期，就立刻從社區醫院轉診到廈門中山醫院腎內科就診。在醫院進行了一段時間的腹膜透析，身體狀況開始好轉。在家屬經過醫院培訓掌握腹膜透析操作方法后，陳碧輝在醫生建議下回到家裡繼續治療，並由社區醫生胡春霞接手監管。

廈門市海滄區石塘社區衛生服務中心全科醫生胡春霞表示：“現在大醫院真的是人滿為患，像阿姨這種比較輕的，能自己做腹透把肌酐值控制很好，生活維持很好的話，現在醫院也是讓她們盡量在家裡做。這樣他們生活質量也比天天去醫院做血透的要好。”

胡春霞一周要來三次專門為陳碧輝注射補血的針劑。而這次來是要通知陳碧輝，她在中山醫院做手術時接診的專科醫生陳蘭，要到社區坐診。專門等她回訪。

陳蘭是廈門大學附屬中山醫院駐石塘社區的專科醫生，留學德國的醫學博士，也是陳碧輝手術時接診的醫生，在陳碧輝出院后的幾個月裡，陳蘭一直關注她的用藥情況和身體恢復。像這樣的社區專家門診，陳蘭每周都會有一次，每次半天時間。主要會把家庭醫生控制不好的病人約來調整方案， 2016年廈門有195名像陳蘭這樣的專家下到社區服務。

像社區居民陳碧輝這樣，能夠順利地社區醫院和大醫院之間轉診，正是依賴於廈門醫改后建立起的簽約服務制度，居民可提前3天優先預約大醫院專家門診﹔慢性病簽約對象可開4-8周的長處方藥﹔參保對象在基層醫療衛生機構門診就醫發生的醫療費，由社會統籌基金報銷500元﹔等一系列便民優惠政策。居民優先選擇基層就診，分級診療將更多的大醫院的優質醫療資源提供給急重症患者。

廈門市衛生和計劃生育委員會主任姚冠華表示：“以前沒有建立這樣一個分級診療的制度的情況下，慢性病患者比如糖尿病，或者高血壓的病人，90%以上的門診是在大醫院，通過我們建立以慢性病為主的這樣一個三師共管分級診療的制度以后，我們統計了一下，至少有70%以上的門診發生在社區。”

姚冠華告訴記者，分級診療的核心關鍵是基層服務質量的提升，特別是社區全科醫生的培養。以廈門為例，目前廈門有38家社區醫療服務中心，服務常住人口392萬，全科醫生599名。目前廈門約1.53個家庭醫生�萬服務人口，目前全國全科醫生數約18萬左右，要達到每萬人3名全科醫生的目標，至少還要培養24萬人。

姚冠華表示：“最難還是基層的能力建設，基層能力建設是受到什麼制約呢？整個全科醫生的團隊。這個團隊的人員進來，有一個能力提升的問題， 另外一個就是包括它的病種，國家原來只是明確講常見病、多發病明確診斷的慢性病，但是你這些病對於底下基層能力都不一定能做得來，培訓出來有一個過程，我們的關鍵還是能力的問題，就是基層能力的提升。”

半小時觀察：分級診療 關鍵要“強基層”

黨的十九大報告提出“實施健康中國戰略”，要求“全面建立中國特色基本醫療衛生制度”，分級診療制度作為5項基本醫療衛生制度之首，是深化醫改最難啃的硬骨頭。國務院印發的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，要求把重點抓好家庭醫生簽約服務和醫療聯合體建設作為推進分級診療的主要抓手。我們剛剛看到的深圳醫聯體模式和廈門分級診療模式就是全國270個分級診療試點城市有益探索的縮影。

然而中國醫療衛生服務體系“頭重腳輕”問題由來已久，要實現基層首診，群眾自願的柔性分級診療應緊緊圍繞“患者願意去、基層接得住，醫院舍得放”三個方面建立有效的動力機制，這其中培養更多技術過關、受百姓信賴的家庭醫生，提升基層醫療服務綜合能力是關鍵。

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