大医院看病难，看病贵，排长队，一直是百姓反映强烈的问题。事实上，在大医院门诊患者中有许多是常见病、慢性病，这些疾病的诊疗往往是社区医院就可以解决的。

厦门是分级诊疗的试点城市。通过实践，厦门形成了独具特色的“三师共管”分级诊疗模式，获得了“中国政府创新奖”，成为全国慢病分级诊疗的推广样本。

三级诊疗构建家庭医生服务网 厦门居民有福了

纪菊英是厦门市思明区一名退休职工，一直患有高血压、糖尿病。自从和莲前街道社区卫生服务中心家庭医生团队签约以来，长期在社区随访，血压、血糖。但这天她突然觉得头痛厉害，还有些眩晕，于是就来到莲前社区找到了自己的家庭医生王惠君，医生告诉她，她的血压偏高，如果再出现头晕应该去做脑CT检查。

家庭医生开完检查单据后，纪菊英的健康管理师陈琳琳就接手了下面的工作。莲前社区是厦门大学附属第一医院直属的社区医院，并没有CT这样的大型医疗设备。但在社区开单缴费后，健康管理师能帮忙预约到上级医院检查。

因为患者急需排查，健康管理师陈琳琳帮纪菊英启动了双向转诊应急通道，她将患者CT申请单、收费单马上上传到了社区转诊专用微信群，很快通过导诊护士拿到了下午四点半的专家号。纪菊英要去的厦门大学附属第一医院是一家三级甲等医院，也是莲前社区的定点医院。在这里，专门为社区的患者开设了“绿色救治通道”。在第一医院驻站导诊的护士戴美，就是社区派驻医院负责预约服务的。

做CT，取报告，检查完毕，导诊护士戴美引导着来到了心血管内科。主任医师郭拥军也是经常下社区门诊的专科医生，她将根据患者的影像资料，做出进一步的诊疗意见。

由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成的“三师共管”模式，让纪菊英只用了半天时间就顺利完成了一次就诊，特别在专科医生判断她头部并没有什么问题后，纪菊英一下子轻松了很多。

当天完成转诊的纪菊英，只是健康管理师陈琳琳652个签约病人之一。在社区居民的详细档案里，陈琳琳会用红、黄、绿，三种颜色，来分别代表糖尿病、高血压老人的患病情况。绿色代表控制很好，黄色代表控制一般，红色代表控制不理想，在莲前社区走廊展板上，这些颜色标注和每一位家庭医生的绩效考核成绩单息息相关。

厦门市思明区莲前街道社区卫生服务中心健康管理师陈琳琳表示：“张长义的医生，他最多的一个月可以拿到一万块钱。当然了这个数值可能还在不断增加，因为我们每个月都呈一个递增状态。这还只是一部分的奖金，慢病管理的绩效奖金。”

因为陈琳琳是刚到社区工作不久的健康管理师，所以她的签约数量并不高。而陈琳琳认为，考核的标准，签约数量不是关键，最核心的指标，是家庭医生对患者病情控制效果。

这天傍晚，她又开始上门推广家庭医生签约服务。

莲前街道有23个居委会，不到四个月的时间，陈琳琳和同事已经走访了12个，每一个打开大门欢迎她们入户的居民，都是对她们工作最大的鼓励。

家庭医生签约的费用每人每年120元，其中市财政支出30元，市医保支出70元，个人只要负担20块钱。价格不高还能享受到社区医疗服务，很多居民都愿意尝试。经过陈琳琳和同事们的共同努力，4个月的时间，在莲前社区的这张版图上，已签约、拒签或者住户不在的标示一目了然。而这幅家庭医生走进千家万户的巨型集合照片，更浓缩了一线医护人员付出的辛劳。

专家定期下社区服务 回家治疗享受优质医疗资源

就在陈琳琳推广家庭签约的时候，石塘社区的家庭医生胡春霞带着健康管理师要去探望一位刚从大医院转诊下来的病人。

61岁的陈碧辉今年在一次社区体检时，检查出已经到了肾衰竭五期，就立刻从社区医院转诊到厦门中山医院肾内科就诊。在医院进行了一段时间的腹膜透析，身体状况开始好转。在家属经过医院培训掌握腹膜透析操作方法后，陈碧辉在医生建议下回到家里继续治疗，并由社区医生胡春霞接手监管。

厦门市海沧区石塘社区卫生服务中心全科医生胡春霞表示：“现在大医院真的是人满为患，像阿姨这种比较轻的，能自己做腹透把肌酐值控制很好，生活维持很好的话，现在医院也是让她们尽量在家里做。这样他们生活质量也比天天去医院做血透的要好。”

胡春霞一周要来三次专门为陈碧辉注射补血的针剂。而这次来是要通知陈碧辉，她在中山医院做手术时接诊的专科医生陈兰，要到社区坐诊。专门等她回访。

陈兰是厦门大学附属中山医院驻石塘社区的专科医生，留学德国的医学博士，也是陈碧辉手术时接诊的医生，在陈碧辉出院后的几个月里，陈兰一直关注她的用药情况和身体恢复。像这样的社区专家门诊，陈兰每周都会有一次，每次半天时间。主要会把家庭医生控制不好的病人约来调整方案， 2016年厦门有195名像陈兰这样的专家下到社区服务。

像社区居民陈碧辉这样，能够顺利地社区医院和大医院之间转诊，正是依赖于厦门医改后建立起的签约服务制度，居民可提前3天优先预约大医院专家门诊；慢性病签约对象可开4-8周的长处方药；参保对象在基层医疗卫生机构门诊就医发生的医疗费，由社会统筹基金报销500元；等一系列便民优惠政策。居民优先选择基层就诊，分级诊疗将更多的大医院的优质医疗资源提供给急重症患者。

厦门市卫生和计划生育委员会主任姚冠华表示：“以前没有建立这样一个分级诊疗的制度的情况下，慢性病患者比如糖尿病，或者高血压的病人，90%以上的门诊是在大医院，通过我们建立以慢性病为主的这样一个三师共管分级诊疗的制度以后，我们统计了一下，至少有70%以上的门诊发生在社区。”

姚冠华告诉记者，分级诊疗的核心关键是基层服务质量的提升，特别是社区全科医生的培养。以厦门为例，目前厦门有38家社区医疗服务中心，服务常住人口392万，全科医生599名。目前厦门约1.53个家庭医生／万服务人口，目前全国全科医生数约18万左右，要达到每万人3名全科医生的目标，至少还要培养24万人。

姚冠华表示：“最难还是基层的能力建设，基层能力建设是受到什么制约呢？整个全科医生的团队。这个团队的人员进来，有一个能力提升的问题， 另外一个就是包括它的病种，国家原来只是明确讲常见病、多发病明确诊断的慢性病，但是你这些病对于底下基层能力都不一定能做得来，培训出来有一个过程，我们的关键还是能力的问题，就是基层能力的提升。”

半小时观察：分级诊疗 关键要“强基层”

党的十九大报告提出“实施健康中国战略”，要求“全面建立中国特色基本医疗卫生制度”，分级诊疗制度作为5项基本医疗卫生制度之首，是深化医改最难啃的硬骨头。国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，要求把重点抓好家庭医生签约服务和医疗联合体建设作为推进分级诊疗的主要抓手。我们刚刚看到的深圳医联体模式和厦门分级诊疗模式就是全国270个分级诊疗试点城市有益探索的缩影。

然而中国医疗卫生服务体系“头重脚轻”问题由来已久，要实现基层首诊，群众自愿的柔性分级诊疗应紧紧围绕“患者愿意去、基层接得住，医院舍得放”三个方面建立有效的动力机制，这其中培养更多技术过关、受百姓信赖的家庭医生，提升基层医疗服务综合能力是关键。

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